Infections et grossesse
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AZER16

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: Infections et grossesse   2011-07-26, 23:22





Infections et grossesse

L'infection pendant la grossesse a longtemps t redoutable et justifiait des secteurs d'isolement dans les maternits en particulier contre la fivre puerprale.
Si le risque a chang de nature il reste que les infections pendant la grossesse ou juste aprs l'accouchement peuvent tre redoutables tant pour la mre que pour l'embryon ou le foetus; il n'y a pas toujours de traitement efficace.
Le meilleur traitement est prventif : c'est la vaccination avant la grossesse, lorsqu'elle existe.
L'agent infectieux peut tre un virus, une bactrie, un parasite ou un autre micro-organisme.
Il contamine l'enfant par trois voies :
Prsent dans le sang maternel, il traverse la barrire placentaire et parvient au sang foetal ;
A partir des voies gnitales basses de la femme, il atteint l'oeuf, soit par effraction des membranes amniotiques pendant la grossesse, soit lors de l'expulsion au moment de l'accouchement ;
Une infection amniotique se dveloppe par contact direct, partir d'un foyer d'endomtrite (infection de l'endomtre) par exemple.
Par dfinition, une infection dans les trois premiers mois provoque une embryopathie; ensuite, il s'agit d'une foetopathie .
Les infections virales
Le plus souvent, elles sont sans consquence sur l'enfant.
Mais parfois, peuvent survenir un avortement, une mort foetale in utero ou un accouchement prmatur, des malformations congnitales.
Une infection in utero peut se rvler la naissance ou des annes aprs.
La rubole
10 30 % environ des femmes enceintes en France ne sont pas immunises. La lgislation franaise a rendu obligatoire la vaccination avant l'ge de la procration des jeunes filles non immunises.
Le risque embryonnaire existe pendant le premier trimestre de gestation, il est maximum entre la 6 et la 8 semaine.
Les organes le plus souvent atteints sont les yeux (cataracte, microphtalmie, glaucome congnital), les oreilles (surdit), le coeur (communications interauriculaire et interventriculaire, persistance du canal artriel), le systme nerveux central (arriration mentale, etc...)
Une atteinte aprs le 5 mois ne provoque pas de malformation, mais une rubole congnitale : la naissance, l'enfant est hypotrophique et peut prsenter des atteintes cardiaque, pulmonaire, sanguine, osseuse ; ces atteintes sont volutives et contagieuses.
Or, elles pourraient toutes tre vites si, avant la grossesse, les femmes non immunises avaient t vaccines, sous contraception efficace pendant les 4 mois encadrant la vaccination.
En cas de contage et lorsqu'on ignore si une femme enceinte est immunise, le diagnostic de rubole n'est possible qu' l'aide de deux prlvements de sang successifs 15 jours d'intervalle, sur lesquels on pratique des srodiagnostics spcifiques.
En cas de contage certain, l'injection prcoce de gammaglobulines apporte une certaine protection.
La maladie des inclusions cytomgaliques (ICM)
Elle est due au cytomgalovirus ou CMV.
Chez la mre l'infection est le plus souvent inapparente.
Au premier trimestre de la gestation, elle provoque un avortement ou une anomalie congnitale : la maladie du nouveau-n sera grave si la grossesse se poursuit. Si la maladie survient plus tard, le foetus risque la mort in utero, une foetopathie grave (avec calcifications intracrniennes, hpatosplnomgalie, anmie, souffrance crbrale).
Le virus doit tre recherch dans les urines, et les cellules porteuses des inclusions qui donnent leur nom la maladie, dans les urines et la salive.
Un enfant indemne la naissance peut rvler plusieurs mois plus tard un retard psychomoteur important.
Un dosage srologique est possible.
Le dpistage systmatique n'est pas ralisable. La prvention consiste viter toute contamination pendant la grossesse (lavage et brossage soigneux des mains).
La grippe
Elle semble ne pas provoquer de malformation chez l'enfant.
L'hpatite virale
Hpatite B : la transmission de la mre l'enfant se fait surtout au moment de l'accouchement et peut provoquer une hpatite B chez l'enfant : la srovaccination de l'enfant la naissance est ncessaire. L'allaitement maternel peut galement provoquer une contamination.
En cas d'atteinte pendant la grossesse, les symptmes sont connus : ictre, vomissements, prurit. Sur le plan biologique, les transaminases sont leves.
Gnralement, la gurison est obtenue sans squelle hpatique en 3 5 semaines. Les risques pour le foetus ne sont pas malformatifs. Il s'agit surtout de prmaturit, de mort in utero ou nonatale.
En cas d'hpatite A, le risque d'infection du foetus est trs faible. Nanmoins si l'hpatite A survient dans les deux semaine prcdant l'accouchement, des gammaglobulines spcifiques sont injectes au nouveau-n ds la naissance.
En ce qui concerne l'hpatite C, le virus peut contaminer le foetus, si la recherche d'ARN viral dans le sang de la mre est positive.
L'herps
L'infection herptique du nouveau-n reste une infection rare mais grave : la mortalit est suprieure 50 %, la moiti des survivants prsentent des squelles neurologiques graves.
Le risque d'infection nonatale herptique est de :
75% en cas de crise d'herps primaire initial survenant dans le mois prcdant l'accouchement ;
2 5% en cas d'herps rcurrent avec crise survenant dans la semaine prcdant l'accouchement ;
1 sur 1000 en cas d'antcdent d'herps gnital chez la femme ou son partenaire ;
1 sur 10 000 chez les femmes enceintes sans antcdent particulier.
Deux moyens peuvent viter l'atteinte de l'enfant : la csarienne et l'administration d'aciclovir.
La csarienne est une mesure de prvention fondamentale en cas d'herps dans la semaine qui prcde la date prvue du terme.
Elle est pratique si le virus est prsent dans le col ou la vulve depuis moins de 8 jours. Elle vite le contact au moment de l'accouchement entre la tte de l'enfant (yeux, bouche, nez surtout) et les vsicules d'herps qui contiennent le virus, lequel pourrait alors contaminer directement l'enfant.
La csarienne est galement conseille en cas de rcurrence survenant dans la semaine prcdant le terme alors qu'elle n'est pas forcment indique en cas d'antcdent d'herps gnital sans manifestation en fin de grossesse.
Aprs l'accouchement, la mre doit adopter des mesures d'asepsie pour ne pas contaminer son bb : lavage des mains au savon et l'alcool etc. L'allaitement maternel n'est pas contre-indiqu.
L'aciclovir est actuellement utilis chez la femme et chez le nouveau-n si ncesaire.
La varicelle
La varicelle est relativement grave chez la femme enceinte du fait notamment des complications pulmonaires chez elle.
Le virus peut provoquer un avortement tardif, la mort in utero, un accouchement prmatur, une foetopathie varicelleuse ou une varicelle nonatale.
L'accouchement durant la phase aigu de varicelle est dconseill et dans ces cas-l, les mdecins essayent souvent de retarder de quelques jours le travail par des mdicaments (tocolyse).
Le mgalrythme pidmique (infection parvovirus B19)
Le parvovirus B19 provoque le mgalrythme pidmique (aussi appel 5 maladie ruptive).
Le virus est prsent 5 jours dans le sang et c'est pendant cette priode que le foetus peut tre contamin si une femme enceinte est infecte.
Le risque d'infection du foetus chez la femme infecte semble faible.
Les consquences sur la grossesse peuvent tre graves : avortement spontan et malformations congnitales au cours du premier trimestre, anasarque foeto-placentaire (oedme monstrueux du foetus) et mort foetale au cours du 2 trimestre ou proximit du terme.
Le diagnostic repose sur la srologie.
La prvention est primordiale : il est impratif d'viter aux femmes enceintes les contacts en milieu scolaire lors des pidmies de 5 maladie ruptive (arrt de travail pour les enseignantes et le personnel travaillant en milieu scolaire). Il est galement obligatoire d'interdire la prsence d'enfants de moins de 15 ans dans les salles d'attente de consultation des services de maternit : un enfant en apparence parfaitement sain peut tre contagieux s'il est en phase de virmie (prsence de virus dans le sang).
En cas de contage, un dosage d'IgM spcifiques est demand et en cas d'absence d'immunit, des immunoglobulines polyvalentes sont injectes la femme enceinte.
Une surveillance clinique et immunologique est ensuite pratique. En cas d'apparition d'anticorps, le dosage alpha-foetoprotine est effectu dans le sang maternel. Si ce dernier examen permet de souponner une atteinte foetale, une ponction du sang du cordon (cordocentse) peut tre propose. Cet examen permet l'tude srologique sur le sang du foetus et donc d'affirmer une ventuelle atteinte. La surveillance chographique permet de dceler les premiers signes d'anasarque. Dans l'tat actuel des connaissances, le risque tratogne semble trop faible pour justifier une dcision d'interruption thrapeutique de grossesse.
Le Sida chez la femme enceinte
Les maladies parasitaires : la toxoplasmose
Chaque anne, environ 2500 enfants naissent avec une toxoplasmose congnitale.
En France, plus de 30 50% des femmes ne sont pas immunises avant leur grossesse et 2% d'entre elles contracteront la maladie pendant la gestation.
La toxoplasmose est une maladie due un parasite du chat, le toxoplasme. La femme peut s'infecter soit au contact des chats, soit en mangeant de la viande contamine mal cuite (mouton, boeuf...qui eux-mmes se sont infests partir du parasite rejet dans la nature par les djections des chats) ou des lgumes souills mal lavs.
La maladie est souvent bnigne et inapparente chez l'adulte.
Les risques thoriques pour l'embryon et le foetus sont considrables : hydrocphalie, retard mental, calcifications intracrniennes, chorio-rtinite, ictre, atteinte parfois de presque tous les organes ! Un avortement tardif, une mort foetale in utero sont possibles. Mais il peut arriver que chez l'enfant aussi la maladie soit inapparente.
Le toxoplasme n'est dangereux chez la femme enceinte que lorsqu'il l'infecte pour la premire fois et qu'elle n'a pas encore fabriqu d'anticorps.
La transmission de la mre au foetus est d'autant plus frquente que l'infection maternelle est plus tardive pendant la grossesse.
La contamination du foetus se produit parfois bien aprs celle de la mre d'o les possibilits de sa prvention par le traitement mdical et l'importance de la surveillance des srologies.
L'infection foetale n'est pas toujours grave : l'ge foetal au moment de la transmission est fondamental. Plus le toxoplasme est transmis tard, moins les lsions sont graves.
Quand l'infection est antrieure la conception (plus de 6 mois), il n'y a pas de risque de toxoplasmose congnitale.
Quand l'infection maternelle s'est produite dans les semaines qui ont prcd la conception ou avant la 10 semaine d'amnorrhe, le risque de contamination foetale est trs faible (environ 1%) mais les lsions, lorsqu'elles existent sont graves.
Le risque de toxoplasmose congnitale est maximal quand l'infection maternelle se produit entre la 10 et la 24 semaine.
Le risque non pas de maladie mais de transmission du parasite est maximal pour les infections maternelles acquises aprs la 16 semaine mais la maturation immunitaire du foetus a progress et les infections congnitales sont alors bnignes ou inapparentes. Les enfants doivent toutefois tre traits car ces formes torpides d'infection peuvent se ractiver plusieurs annes plus tard et laisser des squelles.
La conduite tenir est en principe simple : il n'existe pas encore de vaccin contre la toxoplasmose.
Le srodiagnostic de toxoplasmose fait maintenant partie des examens obligatoires avant le mariage et au dbut de la grossesse.
Si une femme enceinte est immunise avant sa grossesse, le srodiagnostic est positif et il n'y a aucun danger.
Par contre, si la srologie pratique au dbut de la grossesse est ngative, il faut la contrler tous les mois.
La femme doit suivre des mesures de prvention :
viter le contact avec la litire des chats et les autres animaux domestiques qui peuvent aussi transmettre le parasite, ne manger que de la viande trs cuite et bien laver fruits et lgumes, en se lavant soigneusement les mains aprs.
En cas de contamination malgr ces prcautions pendant la grossesse, le traitement par un antibiotique (spiramycine ou Rovamycine) par cures de 10 jours par mois jusqu' l'accouchement est envisag. Il est efficace et diminue beaucoup le risque de transmission l'enfant.
Dans d'autres cas o l'atteinte de l'enfant est plus grave, il est propos:
- Soit l'interruption de grossesse (IVG) ;
- Soit un traitement plus actif mais prsentant une toxicit hmatologique potentielle : pyrimthamine (Malocide) et sulfamides (Adiazine).
Les infections bactriennes
La listriose
Cette infection est due un bacille, listeria monocytogenes, vivant l'tat endmique et pidmique dans de nombreuses espces animales.
La contamination est alimentaire : les aliments contamins peuvent tre le lait cru, les fromages pte molle, les rillettes et pts la coupe, le saumon ou la truite fume. Mais la contamination n'implique pas toujours la maladie. Le terrain joue un rle certain : femmes enceintes, nouveau-ns et vieillards sont des cibles privilgies!
Pendant la grossesse, la maladie est souvent latente. Parfois, elle se manifeste par un ou plusieurs accs de fivre simulant une grippe. Divers autres symptmes sont possibles : digestifs, urinaires, pulmonaires ou hpatiques (ictre).
Le foetus risque l'avortement spontan ou l'accouchement prmatur, la mort in utero.
A la naissance, le guettent une dtresse respiratoire, une mningite, une septicmie nonatales.
Mais environ la moiti des enfants ns vivants sont indemnes de toute atteinte.
Le problme est surtout diagnostique : pendant la grossesse, le gyncologue demande des hmocultures devant tout pisode fbrile inexpliqu. Aprs l'accouchement, l'examen anatomique du placenta (petits abcs caractristiques) et l'tude bactriologique (culture placentaire isolant le germe), examen du liquide amniotique, du cordon, des prlvements priphriques et centraux chez le nouveau-n (gorge, estomac, oreilles, peau, mconium, LCR, sang) permettent un diagnostic et un traitement prcoces.
Le traitement pendant la gestation repose sur l'amoxicilline, en association avec la gentamycine. Aprs l'accouchement, une nouvelle cure viterait la rcidive. Certains mdecins conseillent de reprendre le traitement lors d'une grossesse ultrieure.
L'infection nonatale est traite par l'amoxicilline (Clamoxyl).
Les infections streptocoques B
Le streptocoque B est un germe banal, qui peut se comporter comme un germe pathogne chez la femme enceinte, et entraner des complications maternelles : infections urinaires, etc., des complications foetales : mort in utero, avortement tardif, accouchement prmatur, et des complications nonatales : septicmies, infections pulmonaires et mningites.
La contamination de l'enfant peut se faire avant ou pendant l'accouchement, ou aprs la naissance par contamination interhumaine.
La syphilis
Cette maladie sexuellement transmissible (MST) due au trponme ple provoque des lsions foetales d'autant plus frquentes et graves que la syphilis maternelle est rcente et non traite : mort in utero, accouchement prmatur, syphilis congnitale.
Le risque est moins important en cas d'antcdent de syphilis traite, et en cas de dpistage et de traitement correct pendant le premier et le deuxime trimestre de la grossesse.
La loi prvoit un examen srologique obligatoire lors du premier examen prnatal : s'il est positif, le traitement immdiat par la pnicilline permet de gurir la femme et de protger efficacement le foetus. Mais la femme peut se contaminer aprs le 3 mois, la srologie peut tre renouvele en cas de risque.
La gonococcie (blennorragie)
Cette MST est due au gonocoque. Autrefois, l'atteinte maternelle provoquait l'ophtalmie purulente du nouveau-n puis la ccit de l'enfant. L'instillation systmatique obligatoire de nitrate d'argent (ou d'un collyre antibiotique) dans les yeux de tous les nouveau-ns a fait disparatre la maladie nonatale.
Les rickettsioses
Elles sont dues des micro-organismes qui provoquent des fivres ruptives pouvant revtir divers aspects trompeurs. Ils ont une affinit remarquable pour le placenta qu'ils infiltrent. Ils entranent des accidents obsttricaux tardifs : avortement du 2 trimestre, accouchement prmatur, mort foetale in utero tardive, hypotrophie foetale, dcs no-natal.
Le diagnostic ne peut pas tre affirm par la srologie parfois imprcise. Le traitement par la spiramycine (Rovamycine) est efficace.
Les infections urinaires
Elles sont le plus souvent dues au colibacille, au proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae.
Elles peuvent provoquer des complications obsttricales ou nonatales. La surveillance du nouveau-n la naissance doit tre troite.
La prvention repose sur les rgles d'hygine, le dpistage prcoce et le traitement des infections qui surviennent pendant la grossesse.
    
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: : Infections et grossesse   2011-07-27, 06:57

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: : Infections et grossesse   2011-07-27, 16:08

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