Reflux urinaire vsico-urtral de l'enfant
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 Reflux urinaire vsico-urtral de l'enfant

         
AZER16

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: Reflux urinaire vsico-urtral de l'enfant   2011-09-16, 21:41

Reflux urinaire vsico-urtral de l'enfant

L'urine est scrte par les reins.
Elle s'coule par les uretres des reins la vessie. Lorsque la vessie est pleine, l'urine est excrte l'extrieur par l'urtre au cours de la miction.
Le reflux vsico-urtral est dfini par le retour permanent ou intermittent de l'urine de la vessie vers les reins. C'est la consquence d'un dfaut de la valve anti-reflux physiologique assure en temps normal par une configuration anatomique particulire de la jonction de l'uretre sur la vessie (jonction urtro-vsicale).
Le reflux vsico-urtral idiopathique
Causes et facteurs de risque
Il atteint 5 fois plus la fille que le garon.
C'est la consquence d'un dfaut anatomique dont la cause est inconnue.
Les signes de la maladie
Il est dcouvert dans la grande majorit des cas lors d'une infection urinaire.
Celle-ci doit tre recherche de parti pris chez le nouveau-n et le nourrisson devant des symptmes banals : vomissements, diarrhe, anorexie, chute de poids, fivre, ictre nonatal etc...
Chez l'enfant plus grand, les signes sont plus vocateurs : douleurs la miction, difficults pour uriner (dysurie), envie incessante d'uriner, hmaturie etc...
Les douleurs sont vocatrices lorsqu'elles sont lombaires et surviennent durant la miction comme dans l'observation cite au dbut du chapitre. Malheureusement, elles sont souvent abdominales antrieures ou mdianes et peuvent simuler une appendicite. La fivre est inconstante.
C'est parfois la dcouverte fortuite d'une HTA qui fait dcouvrir une insuffisance rnale et le reflux .
La dcouverte d'une infection urinaire est le symptme rvlateur le plus frquent. Les critres pour affirmer une infection urinaire sont trs prcis. Les urines doivent tre frachement mises, recueillies chez le tout petit dans une pochette strile (Urinocol) colle pendant un laps de temps court (30 minutes) aprs une toilette locale.
Les deux lments du diagnostic sont :
La leucocyturie/minute : le nombre de leucocytes par millilitres ;
Le nombre de germes/ml : Escherichia Coli, Proteus, Klebsielle...
Cystographie rtrograde
La mise en vidence d'un reflux vsico-urtral fait appel l'opacification radiologique de la vessie par la cystographie rtrograde. Elle consiste injecter directement dans la vessie par sondage urtral un produit radio-opaque et suivre sa destine sur un cran de contrle.
Non seulement, cet examen permet d'affirmer le reflux en l'objectivant, mais en plus il donne une ide du pronostic pour l'indication chirurgicale car il permet de le classer selon l'aspect des uretres plus ou moins fins ou dilats. L'aspect du rein et des cavits excrtrices intra-rnales est tudi. On distingue ainsi :
Le stade I : uretre fin et cavits rnales non distendues ;
Le stade II : distension modre des cavits rnales et de l'uretre ;
Le stade III : mga-uretre (importante dilatation urtro-pylo-calicielle).
La fonction rnale est tudie par le pouvoir de concentration maximum des urines et la clearance de la cratinine.
Le mat urtral l'intrieur de la vessie peut tre examin directement par endoscopie (cystoscopie) .
Le traitement est mdical et chirurgical.
Non trait, le reflux vsico-urtral entrane par engorgement une dilatation des cavits rnale (hydronphrose). Le reflux dans le rein des urines ayant stagn dans la vessie est le moyen idal pour ensemencer celui-ci et ce d'autant plus volontiers que ce va-et-vient d'urines les transforme facilement en bouillon de culture. L'infection urinaire diffuse au rein et le dtruit petit petit le menant la pylonphrite chronique et l'insuffisance rnale.
Le traitement mdical a pour but la strilisation des urines et son maintien. Il repose sur les antibiotiques et les antiseptiques urinaires.
Chez le nouveau-n et le nourrisson, le traitement mdical bien conduit aboutit 40% de gurison (reflux de stade I). Le reflux disparat en 6 18 mois avec le seul traitement mdical si le diagnostic a t port tt. Cette gurison sous traitement mdical est due la maturation des jonctions urtro-vsicales au cours de la croissance physiologique et la suppression des lsions inflammatoires du "trigone" dont la musculature peut alors se dvelopper.
Chez l'enfant de plus de 2 ans, l'espoir de gurison spontane du reflux avec le seul traitement mdical est plus faible : 25% pour les reflux stade I, 15% pour les reflux stade II. L'essentiel des gurisons s'observe aprs 6 mois de traitement mdical. Le facteur essentiel de disparition du reflux cet ge semble tre la gurison des lsions inflammatoires de la muqueuse de la vessie au niveau du trigone.
La surveillance de ces enfants doit durer plusieurs annes afin de s'assurer de l'absence de rcidive.
Le traitement chirurgical vise rtablir une jonction urtro-vsicale continente, c'est une opration "anti-reflux". Son but est de supprimer le reflux qui diffuse l'infection urinaire basse vers le rein.
Plusieurs techniques sont possibles.
L'intervention se fait par une incision sus-pubienne basse transversale qui permet d'ouvrir et aborder la vessie.
La dure d'hospitalisation est de 9 12 jours.
Les contrles radiologiques de la rimplantation sont faits aprs un dlai de 3 6 mois, dure pendant laquelle est maintenu un traitement antiseptique continu. Ils comportent une urographie intraveineuse tudiant la vidange urtrale et dpistant une ventuelle stnose, et une cystographie rtrograde contrlant la disparition du reflux.
Le pourcentage global de succs des interventions anti-reflux est suprieur 95%.
La complication la plus redoute est la stnose de la rimplantation.
Une technique plus rcente consiste intervenir par cystoscopie et injecter un produit synthtique dans l'paisseur de la muqueuse vsicale au niveau de l'abouchure des uretres. cette intervention bnigne ambulatoire donne d'excellents rsultats dans des mains exprimentes.
Une intervention efficace supprime le risque de l'infection rnale (pylonphrite) chez les enfants sujets aux infections urinaires basses (cystites). L'effet de la chirurgie sur la frquence des infections urinaires basses est inconstant.
Indication thrapeutique
On commence par le traitement mdical pendant au moins 6 mois.
Chez le nouveau-n et le nourrisson, la persistance d'un reflux au-del de l'ge de 18 mois ou aprs 1 an d'volution autorise poser l'indication opratoire. Si la dsinfection urinaire et la surveillance sont bien effectues (prise rgulire des mdicaments, contrles bactriologiques tous les mois, examens radiologiques rguliers etc...), on peut attendre plus longtemps en fonction des dsirs des familles et du contexte mdico-social.
Chez l'enfant plus grand, un reflux persistant aprs 6 mois doit tre opr.
Le reflux vsico-urtral avec duplicit pylo-urtrale
Il s'agit d'une malformation urinaire. Deux uretres au lieu d'un arrivent la vessie du mme cot. Un des uretres s'abouche normalement la vessie mais le deuxime prsente un dfaut de jonction entranant un reflux.
La gurison spontane est impossible et le traitement est uniquement chirurgical.
Une nouvelle technique est ralisable par endoscopie. Il s'agit d'injecter au cours d'une cystoscopie un produit type silicone dans la paroi vsicale l'endroit de l'abouchure de l'uretre. Le chirurgien cre ainsi un clapet artificiel anti-reflux.
Les reflux vsico-urtraux secondaires
Il s'agit de reflux secondaires une obstruction des voies urinaires basses (valvules de l'urtre postrieur chez le garon), mga-uretres, vessie neurologique (mylo-mningocoele, tumeur mdullaire, traumatisme mdullaire....). Il s'agit de problmes difficiles qui ncessitent l'avis de spcialistes
    


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: : Reflux urinaire vsico-urtral de l'enfant   2011-09-18, 14:58









    
 
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